| Name: | Betriebskennnummer/Registriernummer des Betriebes nach ViehVerkehrsVO: |
| Anschrift: | |
| Tel.: | Kennzeichnung der Tiere laut Lieferschein/Tierpass: |
| Fax: |
| Tierart: | | | | | |
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| Anzahl der zu schlachtenden Tiere: | |||||
| Tier (Kennzeichnung) | Tierarzneimittel | Wartezeit | Datum der Verabreichung |
| ..... | ..... | ..... |
| (Ort) | (Datum) | (Unterschrift des Lebensmittelunternehmers) |