JArbSchUV

Jugendarbeitsschutzuntersuchungsverordnung

Verordnung über die ärztlichen Untersuchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz

Vom 16.10.1990

Zuletzt geändert am 11.12.2024

Anlage 1a

Erhebungsbogen für die Nachuntersuchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)





– vom Personensorgeberechtigtenauszufüllen und von ihm und dem Jugendlichen zu unterschreiben;
dem Arzt vom Jugendlichen bei der Untersuchung vorzulegen –

UBS-ID
Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen

Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort

Berufliche Tätigkeit

Arbeitgeber mit Anschrift
Name, Vorname, Postanschrift des Personensorgeberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen)

Bisherige Untersuchungen (Jahr/Monat)

Name und Anschrift des Arztes

Zutreffendes bitte ⊠ ankreuzen, wenn es besteht oder „ein Verdacht auf“ existiert.

    A
  • Vorgeschichte des Jugendlichen
    • A.1
  • Krankheiten/Behinderungen:
    ☐ Augenkrankheiten☐ Ohrenkrankheiten☐ Anfallsleiden
    ☐ Asthma☐ Herz-Kreislauf-Krankheiten☐ Zuckerkrankheit
    ☐ Knochen-Gelenk-Krankheiten☐ Hautkrankheiten☐ Allergien
    ☐ andere Krankheiten/Behinderungenwelche: _____________________________________________
    ☐ Operationen/Unfällewelche: _____________________________________________
    wann: ______________________________________________
    ☐ noch Beschwerden/Folgen
    welche: _____________________________________________
    • A.2
  • Häufige Beschwerden (Beispiele):
    ☐ Husten☐ Atemnot☐ Kopfschmerz
    ☐ Schwindel☐ Ohnmacht☐ Hautausschläge
    ☐ Sonstige: _____________________________________________________________________________
    • A.3
  • ☐ Zurzeit in ärztlicher BehandlungGrund: _________________________________________
    • A.4
  • ☐ Regelmäßige Medikamenteneinnahmewelche: ________________________________________
    • A.5
  • Arbeitsunfähigkeit insgesamt
    ☐ 1 bis 6 Tage
    ☐ 7 bis 14 Tage
    ☐ mehr als 14 Tage
    • A.6
  • Gibt es seit Arbeitsbeginn tätigkeitsbezogene Gesundheitsstörungen? ________________________

Bitte – falls vorhanden – zur Untersuchung mitbringen:
Impfnachweise, Sehhilfen (Brillenpass), Allergiepass, Feststellungsbescheide über Behinderungen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seit Arbeits-/Ausbildungsbeginn.




(Datum)(Unterschrift des Personensorgeberechtigten)(Unterschrift des Jugendlichen)
__________

Zur besseren Lesbarkeit wird in diesem Erhebungsbogen das generische Maskulinum verwendet. Gemeint sind immer alle Geschlechter.Die Angaben sind freiwillig; sie ermöglichen dem Arzt eine zuverlässigere Beurteilung.

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