| Verlorene Wahlscheine werden nicht ersetzt! | |||||||
| Wahlschein | (Zu den Ziffern Hinweise in den Erläuterungen) | ||||||
| für die Wahl zum Europäischen Parlament am |
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| Nur gültig für den Kreis/die kreisfreie Stadt | Wahlschein-Nr. | ||||||
| Wählerverzeichnis-Nr. | |||||||
| Herr/Frau | oder vorgesehener Wahlbezirk | ||||||
| geboren am | |||||||
| Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort | |||||||
| kann mit diesem Wahlschein an der Wahl in dem obengenannten Kreis/der kreisfreien Stadt teilnehmen | |||||||
| 1. | gegen Abgabe des Wahlscheins und unter Vorlage eines Personalausweises - Unionsbürger eines Identitätsausweises - oder Reisepasses durch Stimmabgabe im Wahlraum in einem beliebigen Wahlbezirk des oben genannten Kreises/der oben genannten kreisfreien Stadt | ||||||
| 2. | durch Briefwahl. | ||||||
| Ort, Datum | Die Gemeindebehörde | ||||||
| (Dienstsiegel) | |||||||
| (Unterschrift des mit der Erteilung des Wahlscheines beauftragten Bediensteten der Gemeinde/kann bei automatischer Erstellung des Wahlscheins entfallen) | |||||||
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| Versicherung an Eides statt zur Briefwahl | |||||||
| Ich versichere gegenüber dem Kreiswahlleiter/Stadtwahlleiter/der mit der Durchführung der Briefwahl betrauten Gemeindebehörde an Eides statt, dass ich den beigefügten Stimmzettel persönlich - als Hilfsperson | |||||||
| Unterschrift des Wählers/der Wählerin | - oder - | Unterschrift der Hilfsperson | |||||
| Datum, Vor- und Familienname | Datum, Vor- und Familienname | ||||||
| Weitere Angaben in Blockschrift! | |||||||
| Vor- und Familienname | |||||||
| Straße, Hausnummer | |||||||
| Postleitzahl, Wohnort | |||||||
| ______________ | |||||||
| Erläuterungen | |||||||