JArbSchUV

Anlage 2a

Zum Verbleib beim untersuchenden Arzt Erhebungs-/Nachuntersuchungsbogen (Teil 2)

Nachuntersuchung nach §§ 33 bis 35 und § 42 Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)

Tag der Untersuchung: _____________________

Zutreffendes bitte ⊠ ankreuzen.

B
Untersuchungen folgender Organe/Systeme erforderlich:
B.1
Größe (cm) ______________       Gewicht (teilbekleidet) (kg) ______________
B.2

Haut

☐ Ekzem

☐ Akne

☐ Sonstiges: _______________

B.3

Visus

☐ eingeschränkt

☐ ausreichend mit Sehhilfe korrigiert

B.4

Farbtüchtigkeit (pseudoisochromatische Farbtafeln oder Testgerät)

☐ rot/grün gestört

☐ andere Störung: ___________

B.5

Hörvermögen

☐ rechts eingeschränkt

☐ links eingeschränkt

B.6

Lungen

☐ Nebengeräusche

☐ Sonstiges: _______________

B.7

Herz-Kreislauf

☐ Rhythmusstörungen

☐ pathologisches Geräusch

☐ Sonstiges: _______________

	Puls im Sitzen (n/min)	___________
	Blutdruck im Sitzen (systolisch) (mmHg)	___________
	Blutdruck im Sitzen (diastolisch) (mmHg)	___________

B.8

Abdomen	☐ Druckschmerz	☐ Bruch/-anlage	☐ pathologische Resistenz
	☐ Sonstiges: _____________________________

B.9

Wirbelsäule

☐ statische Auffälligkeiten

☐ Bewegungseinschränkungen ______________________

B.10

Extremitäten	☐ Durchblutungsstörung ____________________________________________________
	☐ Bewegungseinschränkungen ______________________________________________
	☐ Sensibilitätsstörung ______________________________________________________
	☐ Kraftminderung _________________________________________________________

B.11
Psyche/zentrales Nervensystem   ☐ grobe Auffälligkeit ___________________________________
B.12
Alkoholkonsum/Drogen/Spielsucht/Nikotinkonsum
______________________________________________________________________________________
B.13

Angaben zur Arbeitsvorgeschichte: Wegdauer zu/von der Arbeitsstätte: ______________. Beginn und Ende der Arbeitszeit: _______________. Wechselschicht ☐ Sind seit Arbeitsaufnahme gesundheitliche Beschwerden aufgetreten und wenn ja, wurden diese in Verbindung mit der ausgeübten Tätigkeit gebracht? _______________________________________________________________________________________

Ist ein Ausbildungs-/Arbeitsverhältnis aus gesundheitlichen Gründen abgebrochen worden? Wenn ja, weshalb? _______________________________________________________________________________________

☐ sonstige Auffälligkeiten in der Patientenakte dokumentiert

☐ Ergänzungsuntersuchung erforderlich, Grund: ______________________________________________

Fachrichtung: ________________________________________________________________________