Anlage 5
(zu § 21 Absatz 1) Muster des Tauglichkeitsnachweises für Besatzungsmitglieder (außer Maschinenpersonal)
Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis der Untersuchung der Tauglichkeit in der Binnenschifffahrt
| Name, Vorname (falls vorhanden auch Geburtsname) des Untersuchten | |
| Geburtsdatum und -ort | Ausgewiesen durch Vorlage von (Personalausweis oder Reisepass oder anderes amtliches Identitätsdokument) |
| Name und Vorname des untersuchenden Arztes | |
| Anschrift | Telefonische Erreichbarkeit |
Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen und psychischen Tauglichkeit nach den Vorgaben in Anlage 4 der Binnenschiffspersonalverordnung über medizinische Tauglichkeitskriterien (allgemein, in Bezug auf das Sehvermögen, in Bezug auf das Hörvermögen) mit den folgenden Ergebnissen untersucht:
☐ - Dauerhaft untauglich
☐ - Vorübergehend untauglich, voraussichtlich bis ____________
☐ - Tauglich ohne Einschränkungen
☐ - Tauglichkeit befristet bis ____________
- Tauglichkeit befristet bis ____________
☐ - Tauglich unter der Voraussetzung, dass das Patent der untersuchten Person vor dem 1. April 2004 erteilt worden ist
☐ - Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen
☐ - 01 Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich
☐ - 02 Hörhilfe erforderlich
☐ - 03 Prothesen der Gliedmaßen erforderlich
☐ - 04 Kein Alleindienst im Steuerhaus
☐ - 05 Nur bei Tageslicht
☐ - 06 Keine Navigationsaufgaben zulässig
☐ - 07 Beschränkt auf ein einzelnes Fahrzeug namens __________________________
☐ - 08 Beschränkter Bereich __________________________
☐ - 09 Beschränkte Aufgabe __________________________
- Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen
| Stempel | ||
| Datum, Unterschrift des Arztes/der Ärztin |