Teil 1: Informationen zu Betriebsbereichen der unteren und der oberen Klasse
Teil 2: Weitergehende Informationen zu Betriebsbereichen der oberen Klasse
Teil 1: Kriterien
Teil 2: Inhalte
Mitteilung nach § 19 Abs. 2
I. | II. | III. | |||||
Tag | Monat | Jahr | Stunde | ||
a) Auslösende Stoffe b) Freigesetzte Stoffe |
a) In Brand geratene Stoffe b) Entstandene Stoffe |
a) Freigesetzte Stoffe b) Entstandene Stoffe |
Gewässer | a) Freigesetzte Stoffe b) Entstandene Stoffe |
a) Freigesetzte Stoffe b) Entstandene Stoffe |
chem. Bezeichnung | (a) Ausgangsprodukt (b) Zwischenprodukt (c) Endprodukt (d) Nebenprodukt (e) Rückstand (f) entstandener Stoff | CAS-Nr. | Nr. des Stoffes oder der Gefahrenkategorie nach Anhang I | Mengenan- gabe in kg |
Stoff 1 Stoff 2 … … … … … Stoff x |
Explosion | Brand | Freisetzung | |
Tote: | / | / | / |
Verletzte: ambulante Behandlung stationäre Behandlung | / / | / / | / / |
Personen mit Vergiftungen: ambulante Behandlung stationäre Behandlung | / / | / / | / / |
Sonstige Beeinträchtigung von Personen: | |||
Art der Beeinträchtigung/Dauer: | |||
Anzahl der Personen: |
Sachschäden: | ||||
Art: | Geschätzte Kosten: |
Umweltschäden: | ||||
Art: | Umfang: | |||
Geschätzte Kosten: |
Explosion | Brand | Freisetzung | |
Tote: | / / | / / | / / |
Verletzte: ambulante Behandlung stationäre Behandlung | / / / / | / / / / | / / / / |
Personen mit Vergiftungen: ambulante Behandlung stationäre Behandlung | / / / / | / / / / | / / / / |
Sonstige Beeinträchtigung von Personen: | ||||
Art der Beeinträchtigung/Dauer: | ||||
Anzahl der Personen: |
Sachschäden: | ||||
Art: .......... | Geschätzte Kosten: .......... |
Umweltschäden: | ||||
Art: .......... | Umfang: .......... | |||
Geschätzte Kosten: .......... |
Störung der öffentlichen Versorgung: | ||||
Art: | Umfang/Dauer: | |||
Geschätzte Kosten: |
Grenzüberschreitende Schäden: | ||||
Art: | Umfang: | |||
Geschätzte Kosten: |
Gefahr besteht noch: | ||||
Art: | Umfang: |
Ort, Datum | Unterschrift |